Vul het formulier hieronder in voor elke bijkomende vraag naar informatie of naar de diensten die wij aanbieden. De velden voorzien van een * moeten volledig worden ingevuld opdat wij gevolg zouden kunnen geven aan uw aanvraag. 1. Persoonlijke gegevens * Mevrouw / Mijnheer Uw Keuze Mevrouw Mijnheer * Naam * Voornaam Bedrijf * Adres (Straat, Nr, Bus) Nr: Bus * Postcode * Gemeente Land België Duitsland Oostenrijk Frankrijk Spanje Groot-Brittannië Italië Luxemburg Nederland Zwitserland Ander land * Geboortedatum / / Telefoonnummer Faxnummer * E-mail 2. Bezit u een bestelwagen ? Zo ja, merk Model Productiejaar Nummerplaat Chassisnummer 3. Aankoopintentie Wanneer heeft u de aankoop van een volgende wagen gepland ? Uw keuze Minder dan 6 maand Tussen 6 - 12 maand Meer dan 12 maand In welk model bent u geïnteresseerd ? --- Uw keuze --- Vaneo Vario Vito Combi Personenvervoer Vito gesloten bestelwagen Sprinter programma - overzicht Sprinter combi Sprinter chassis cabine Sprinter bestelwagen Viano Viano Marco Polo Atego Axor Actros 4. Ik wens … a. Ik wens een brochure over een van de volgende modellen Mercedes-Benz te ontvangen Vaneo Sprinter programma Vario Sprinter combi Viano Sprinter chassis cabine Viano Marco Polo Sprinter bestelwagen Vito bestelwagen Actros Atego Axor Vito Combi / Personenvervoer Niet meer dan twee brochures kiezen a.u.b. Dank u. b.En/of een vraag te stellen of een opmerking te maken. Gelieve hiervoor de onderstaande ruimte te gebruiken: c. En/of gecontacteerd te worden door een Mercedes-Benz dealer in mijn regio (hokje aanklikken) Of specifiek door de volgende dealer : --- Dealer Mercedes-Benz --- The query did not work. The error code is [Microsoft][ODBC SQL Server Driver][SQL Server]Login failed for user 'mdfdatcon'. Een commercieel afgevaardigde zal u telefonisch contacteren. Ik wens bij deze opgenomen te worden in uw adressenbestand, om aldus geïnformeerd te worden over de activiteiten van Mercedes-Benz: Uw keuze Ja Neen © Daimlerchrysler Belgium Luxembourg, 2004