Remplissez le formulaire ci-dessous pour toute demande d'information ou de services. Les champs marqués d'une * doivent être correctement remplis pour que nous puissions faire suite à votre demande.
1. Données personnelles
* Madame / Monsieur
* Nom
* Prénom
Société
* Adresse (Rue, N°, Bte.) N°: Bte:
* Code postal
* Ville
Pays
* Date de naissance / /
Téléphone
Téléfax
* E-mail
2. Possédez-vous un utilitaire ?
Si oui, marque
Modèle
Année de production
Plaque
Num. de châssis
3. Intention d'achat
Quand planifiez-vous l'achat de votre prochain véhicule ?
Par quel modèle seriez-vous intéressé ?
4. Je désire …
a. J'aimerais recevoir la brochure d'un des modèles Mercedes-Benz suivants
Vaneo Programme Sprinter
Vario Sprinter combi
Vito Combi Minibus Sprinter châssis cabine
Vito camionnette Sprinter camionnette
Viano Viano Marco Polo
Atego Axor
Actros
Ne pas choisir plus de 2 brochures s.v.p. Merci.
b. Et / ou poser une question ou faire une remarque. Pour cela, veuillez utiliser le cadre suivant :
c. Et / ou être contacté par un dealer Mercedes-Benz de ma région (cochez la case ci-contre)
ou spécifiquement le point de vente suivant :
Un délégué commercial vous contactera téléphoniquement.
Je désire en outre être repris dans votre base de données, et par ce fait être tenu au courant des activités de Mercedes-Benz:
© Daimlerchrysler Belgium Luxembourg, 2004